Tajemnicza postać – biegły sądowy

Katarzyna Mrozowska28 lipca 2017Komentarze (0)

Pani Kasiu, czy ja wygram tę sprawę i sąd przyzna mi rentę?

To pytanie zadaje praktycznie każdy klient po przedstawieniu mi licznych zaświadczeń lekarskich, wypisów ze szpitala, opinii konsultantów i innych dokumentów obrazujących stan swojego zdrowia. Na to pytanie mogę odpowiedzieć tylko: To zależy Od czego? Od tego, co powie biegły.

Kim jest biegły sądowy?

Zgodnie z art. 278 kodeksu postępowania cywilnego w wypadkach wymagających wiadomości specjalnych sąd […] może wezwać jednego lub kilku biegłych w celu zasięgnięcia ich opinii.

Biegły sądowy to nikt inny, jak osoba posiadającą specjalistyczną wiedzę i bogate doświadczenie zawodowe w zakresie swojej działalności, oraz cechy gwarantujące bezstronność i rzetelność opiniowania w sprawach sądowych. Wyznacza go sąd z listy biegłych sądowych, w celu wyjaśnienia okoliczności wymagających wiadomości specjalnych. Ogólnie mówiąc – opinia biegłego ma na celu ułatwić sądowi właściwą ocenę faktów i rozstrzygnięcie konkretnej sprawy.

W sprawach z zakresu ubezpieczeń społecznych jest to po prostu lekarz specjalista z danej dziedziny.

Dlaczego w sprawach o przyznanie renty, sądowi potrzebny jest biegły?

Przepisy mówią tak:

Renta socjalna przysługuje osobie pełnoletniej całkowicie niezdolnej do pracy […] (art. 4 ustawy o rencie socjalnej)

Renta z tytułu niezdolności do pracy przysługuje ubezpieczonemu, który spełnia łącznie następujące przesłanki: jest niezdolny do pracy, ma wymagany okres składkowy i nieskładkowy, a jego niezdolność do pracy powstała w okresach przewidzianych w ustawie albo nie później niż w ciągu 18 miesięcy od ich ustania (art. 57 ustawy o emeryturach i rentach z FUS).

Niezdolną do pracy jest osoba, która całkowicie lub częściowo utraciła zdolność do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu i nie rokuje odzyskania zdolności do pracy po przekwalifikowaniu, przy czym całkowicie niezdolną do pracy jest osoba, która utraciła zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy, a częściowo niezdolną do pracy jest osoba, która w znacznym stopniu utraciła zdolność do pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji (art. 12 i 13 ustawy o emeryturach i rentach z FUS).

Oznacza to, że w sprawach, których przedmiotem jest prawo do świadczenia rentowego z ubezpieczenia społecznego, kluczowe znaczenie ma kwestia niezdolności do pracy.

Ocena niezdolności do pracy wymaga zaś wiadomości specjalnych, których dostarczyć może tylko  dowód z opinii biegłych, posiadających odpowiednią wiedzę medyczną adekwatną do rodzaju schorzeń osoby ubiegającej się o świadczenie rentowe. Wiedzy tej nie posiada ani sąd, ani pełnomocnik procesowy, dlatego też próżno wyrokować co do szans odwołania, na etapie jego składania.

W praktyce oznacza to po prostu tyle, że przed wydaniem wyroku w przedmiocie prawa do renty sąd przeprowadzi dowód z opinii biegłego, który zbada stan zdrowia osoby zainteresowanej i oceni, czy jest ona niezdolna do pracy czy nie, w jakim stopniu, kiedy powstała niezdolność do pracy itd. W efekcie dopuszczenia dowodu z opinii biegłego, osoba zainteresowana po raz kolejny będzie poddana badaniu lekarskiemu, z tym że tym razem przez biegłego oderwanego od struktur ZUS, a dokumentacja medyczna znajdująca się w aktach ZUS  będzie przedmiotem  ponownej analizy. Wydana przez biegłego opinia, będzie zaś podstawą do wydania wyroku przez sąd.

Po co badanie? Nie wystarczy dokumentacja medyczna?

To kolejne z pytań zadawanych mi przez klientów. Wynika ono z faktu, że dla niektórych osób badania lekarskie to duży stres, zwłaszcza po negatywnych doświadczeniach z badań przeprowadzanych przez lekarzy orzeczników czy komisje lekarskie ZUS. Na to pytanie odpowiedź jest jedna i kategoryczna: Nie wystarczy dokumentacja medyczna sporządzona przez lekarzy leczących (np. w przychodni, szpitalu).

O niezdolności do pracy nie decydują bowiem lekarze leczący, gdyż chodzi tu o ocenę niezdolności do pracy w prawnym rozumieniu, podejmowaną w trybie określonej procedury i przez odpowiednie organy (wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z dnia 20 października 2016 r., III AUa 624/15). Czym innym jest bowiem zdiagnozowanie przez lekarza leczącego konkretnego schodzenia (np. zaburzenia widzenia), a czym innym ocena, czy schorzenie to powoduje (lub nie) niezdolność do pracy w rozumieniu przepisów ustawy, jeśli tak to czy jest to niezdolność częściowa czy całkowita, trwała czy okresowa.

Jak widać, biegły sądowy odgrywa kluczową rolę w procesie o ustalenie prawa do renty, ale nie tylko. Powoływany jest również w celu właściwego ustalenia okresu zasiłkowego, zasadności orzeczenia niezdolności do pracy (L4), możliwości wykonywania pracy przez kobietę w ciąży itd. Poczynania biegłego w toku procesu trzeba zatem pilnie śledzić i w odpowiedni sposób reagować w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek nieprawidłowości. Od jego opinii zależy bowiem tak na prawdę wynik sprawy. Jak to zrobić? O tym w kolejnym wpisie.

 

Dzisiaj trochę na temat proporcjonalnego pomniejszenia składki za miesiąc choroby.

Zgodnie z generalną zasadą, w miesiącu w którym nastąpiło odpowiednio objęcie ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi lub ich ustanie i jeżeli trwały one tylko przez część miesiąca, kwotę najniższej podstawy wymiaru składek zmniejsza się proporcjonalnie, dzieląc ją przez liczbę dni kalendarzowych tego miesiąca i mnożąc przez liczbę dni podlegania ubezpieczeniu. Zasady zmniejszania najniższej podstawy wymiaru składek, stosuje się odpowiednio w przypadku niezdolności do pracy trwającej przez część miesiąca, jeżeli z tego tytułu ubezpieczony spełnia warunki do przyznania zasiłku (art. 18 ust. 9 i 10 ustawy systemowej).

W uproszczeniu mówiąc – w trakcie pobierania zasiłku przedsiębiorca nie opłaca składek na ubezpieczenia społeczne, proporcjonalnie do ilości dni, za które pobierał zasiłek. Nie dotyczy to składki zdrowotnej, która zawsze jest  opłacana w całości, niezależnie od ilości dni niezdolności do pracy.

Przykładowo:  Pan X chorował od 02.03 do 07.03. Podstawę składek społecznych za marzec powinien zatem pomniejszyć o 6 dni.

Jak to wygląda w praktyce?

Kryterium pozwalającym na proporcjonalne obniżenie składki  jest spełnienie warunków do przyznania prawa do zasiłku. ZUS przyjmuje zatem, że do proporcjonalnego pomniejszenia składki uprawnia tylko przyznanie prawa do zasiłku.  W związku z tym do momentu wypłaty zasiłku należy opłacić pełną składkę, a dopiero po wypłacie świadczenia można dokonać korekty i żądać zwrotu nadpłaconych składek, bądź zaliczenia ich na poczet składek bieżących. ZUS stosuje zatem mechanizmem „pełnej składki i korekty”.

Dochodzimy do sedna wpisu

Jak to zwykle w sprawach zusowskich bywa, gdzieś musi tkwić problem, albo co najmniej wątpliwość. Tym razem chochlik kryje się w zapisie: „kwotę najniższej podstawy wymiaru składek zmniejsza się proporcjonalnie”… Problematyczne pozostaje zaś to, czy w związku z tym zapisem, możliwość proporcjonalnego pomniejszenia składki dotyczy tylko i wyłącznie minimalnej podstawy wymiaru składek, czy też także każdej innej (wyższej niż minimalna).

Nie trudno się domyślić, że ZUS (co do zasady, gdyż zdarzają się nieliczne wyjątki) stoi na stanowisku, iż zmniejszyć proporcjonalnie można tylko podstawę minimalną (odpowiednio 60% prognozowanego przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego lub 30% minimalnego wynagrodzenia). W takiej sytuacji, po ustaleniu prawa do zasiłku dopuszczalne jest skorygowanie podstawy wymiaru składek do wysokości wynikającej z proporcjonalnego jej pomniejszenia. Zadeklarowanie wyższej podstawy wymiaru składki powoduje konieczność opłacenia składki od tej podstawy w pełnej wysokości.

Czy słusznie? Na poszukiwanie odpowiedzi co do właściwej interpretacji przepisu musimy udać się do sądu.

Na tak

Zgodnie ze stanowiskiem Sądu Apelacyjnego w Białymstoku – w przepisach nie chodzi o zawężanie możliwości proporcjonalnego pomniejszania jedynie do najniższej podstawy wymiaru składek, ale podkreślenie, że nawet najniższa podstawa wymiaru podlega proporcjonalnemu pomniejszeniu. Skoro prawo do proporcjonalnego pomniejszenia podstawy wymiaru składek ustawodawca przyznał osobom deklarującym minimalną podstawę wymiaru składek, to tym bardziej takiego prawa nie mógł pozbawiać ubezpieczonych, którzy zadeklarowali wyższą podstawę wymiaru składek od minimalnych. Inna  interpretacja prowadziłaby do nieuzasadnionego uprzywilejowania tych ubezpieczonych, którzy zadeklarowali podstawę wymiaru składek w minimalnej wysokości i w konsekwencji do naruszenia zasady równego traktowania wszystkich ubezpieczonych (wyrok Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z dnia 11 maja 2016 r. III AUa 1293/15).

Skoro prawo do proporcjonalnego pomniejszenia składki zachowują osoby deklarujące minimalną podstawę wymiaru składek, to tym bardziej powinni z niego korzystać także ubezpieczeni wnoszący składki wyższe od minimalnych (wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 19 lutego 2014 r. III AUa 705/13, analogiczne Sąd Apelacyjny w Katowicach w wyroku z dnia 17 maja 2011 r., III AUa 2177/10, Sąd Apelacyjny Szczecinie w wyroku z dnia 28 stycznia 2016 r. III AUa 398/15).

Zatem wszystko wydaje się być jasne…. jesteśmy w ogódku, witamy się z gąską. Niestety, nie do końca….

Na nie

Sąd Apelacyjny w Warszawie, rozpatrując kwestie poroporcjonalnego pomniejszenia składek stwierdził, że: prawo do proporcjonalnego zmniejszenia podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe dotyczy tylko podstawy wskazanej w wysokości najniższej wymaganej przepisami prawa. Jak wskazuje Sąd w uzasadnieniu wyroku wynika to z faktu, że w sprawach z zakresu ubezpieczeń społecznych, wykładnia przepisów powinna w pierwszym rzędzie brać pod uwagę językowe znaczenie tekstu prawnego (wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 23 marca 2016 r., III AUa 294/15).

W sytuacji, gdyby intencją ustawodawcy było ustalenie możliwości proporcjonalnego obniżenia każdej podstawy wymiaru, to wówczas w treści przepisu art. 18 ust. 9 ustawy, nie znalazłoby się określenie „najniższej” lecz np. zadeklarowanej podstawy (wyrok Sądu Apelacyjnego w Lublinie z dnia 11 czerwca 2014 r. III AUa 361/14). 

Jak widać – stanowisko sądów jest podzielone.

Dlaczego o tym mowa? 

Często zdarza się, że osoby prowadzące działalność gospodarczą deklarują wyższe składki. W miesiącu, w którym chorowały, podwyższoną podstawę pomniejszają proporcjonalnie o dni niezdolności do pracy i od tej podstawy płacą składkę. Po jakimś czasie ZUS informuje, że  składka została zaniżona, co skutkuje „wypadnięciem” z dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego. Dalszego scenariusza łatwo się domyślić: osoby dopłacają brakującą kwotę składki, składają wniosek o wyrażenie zgody na opłacenie składki po terminie, ZUS zgody nie wyraża (z argumentacją zazwyczaj: nieznajomość prawa szkodzi)…. pozostaje złożenie odwołania do sądu. Co orzeknie sąd? na dwoje babka wróżyła…  To, czy składkę będziemy mogli pomniejszyć, zależy tak na prawdę od tego, we właściwości jakiego sądu mieszkamy…

Aby nie dopuścić do powyższej sytuacji:

  • albo płacimy składkę od wyższej podstawy w całości,
  • albo za miesiąc choroby/porodu obniżamy podstawę do minimalnej, a następnie proporcjonalnie ją pomniejszamy.

Opisywany przeze mnie kilkakrotnie problem zmiany schematu ubezpieczeń, dotarł aż przez oblicze Sądu Najwyższego.

W dniu 7 grudnia 2016 r. zapadł wyrok Sądu Najwyższego, dotyczący kwestii ustania dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego w związku z nabyciem prawa do zasiłku macierzyńskiego. W wyroku tym Sąd Najwyższy wskazał, że ubezpieczenie chorobowe osób prowadzących działalność gospodarczą jest ubezpieczeniem dobrowolnym, które powstaje na skutek wyrażenia przez uprawniony podmiot woli podlegania ubezpieczeniu ujawnionej we wniosku o objęcie ubezpieczeniem przez mające charakter prawokształtujący zgłoszenie się do ubezpieczenia. Objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym następuje od dnia wskazanego we wniosku, nie wcześniej niż dzień jego złożenia (art. 14 ust. 1 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych). Osoby fizyczne, które na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej prowadzą pozarolniczą działalność gospodarczą na podstawie przepisów o działalności gospodarczej lub innych przepisów szczególnych mogą przystąpić do ubezpieczenia chorobowego, jeżeli z tytułu tej działalności objęte są obowiązkowo ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi (por. art. 11 ust. 2 w związku z art. 6 ust. 1 pkt 5 i art. 8 ust. 6 pkt 1 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych), z jednym wyjątkiem; gdy prowadząc działalność, spełniają jednocześnie warunki do objęcia ich obowiązkowo ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi z tytułu pobierania zasiłku macierzyńskiego lub zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego. Stosownie do art. 9 ust. 1c ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych, podlegają wtedy obowiązkowo ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym z tytułu pobierania zasiłku macierzyńskiego lub zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego.

Z chwilą nabycia prawa do zasiłku macierzyńskiego dobrowolne ubezpieczenie chorobowe osoby prowadzącej pozarolniczą działalność ustaje i nie istnieje możliwość przystąpienia do tego ubezpieczenia ani z tytułu pobierania zasiłku macierzyńskiego, ani z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności, ponieważ takiego uprawnienia nie przewiduje art. 11 ust. 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych. Przystąpienie do ubezpieczenia chorobowego staje się możliwe po wyczerpaniu zasiłku macierzyńskiego, w związku z przekształceniem się dobrowolnego ubezpieczenia emerytalnego i rentowego z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności w ubezpieczenie obowiązkowe.

Sąd Najwyższy potwierdził zatem, że w celu kontynuacji stosunku dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego po zakończeniu zasiłku macierzyńskiego, konieczne jest zgłoszenie stosownego wniosku. Termin na zgłoszenie to 7 dni.

Wyrok ten zawiera także bardzo ważne rozstrzygnięcie w sprawie sposobu liczenia wysokości kolejnego zasiłku, w przypadku przerwy w ubezpieczeniu chorobowym, powstałej na skutek spóźnionego zgłoszenia. ZUS obliczał w takiej sytuacji zasiłek zgodnie z art. 49 ust. 1 ustawy zasiłkowej, czyli od podstawy minimalnej.

Sąd Najwyższy wskazał, że zasada wyrażona w art. 49 ust. 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych doznaje wyjątku w wypadku nieustalania na nowo podstawy wymiaru świadczenia przewidzianym w art. 43, jeżeli między okresami pobierania zasiłków (zarówno tego samego, jak i innego rodzaju) nie było przerwy albo przerwa była krótsza niż trzy miesiące kalendarzowe. Ustawodawca przewidział, że ze względu na kontynuację świadczeń możliwe jest wykorzystanie podstawy ich wymiaru obliczonej na potrzeby uprzednio nabytego świadczenia. Jedynym kryterium wskazanym w art. 43 ustawy o świadczeniach pieniężnych jest nieistnienie przerwy między okresami pobierania zasiłków – zarówno tego samego rodzaju, jak i innego rodzaju – albo wystąpienie przerwy nie dłuższej niż trzy miesiące kalendarzowe.  Przepis ten nie odnosi się do ciągłości ubezpieczenia.

Zatem mimo przerwy w dobrowolnym ubezpieczeniu chorobowym na skutek spóźnionego zgłoszenia, podstawa kolejnego zasiłku nie powinna ulec zmianie.

Wyrok powyższy zapadł w następującym stanie faktycznym:

Ubezpieczona była objęta dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej od dnia 1 października 2012 r. do dnia 14 maja 2014 r.  Do dnia 29 marca 2014 r. pobierała zasiłek macierzyński. Wniosek o ponowne objęcie ubezpieczeniem chorobowym zgłosiła w dniu 14 maja 2014 r., a w dniu 6 czerwca 2014 r. urodziła dziecko i wystąpiła o przyznanie prawa do zasiłku macierzyńskiego. ZUS  wypłacił zasiłek w kwocie odpowiadającej 30% obowiązującego w czerwcu 2014 r. minimalnego wynagrodzenia, pomniejszonej o 13,71% podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie chorobowe. Ubezpieczona odwołała się od tej decyzji domagając sie ustalenia wysokosci zasiłku od podstawy zadeklarowanej. Sąd pierwszej instancji odwołanie oddalił. Sąd drugiej instancji, rozpatrując apelację od niekorzystnego wyroku sądu pierwszej instancji stwierdził, że ubezpieczenie chorobowe ubezpieczonej wygasło następnego dnia po zakończeniu pobierania zasiłku macierzyńskiego, tj. z dniem 29 marca 2014 r., ze względu na wcześniejsze wyrejestrowanie się i niedokonanie zgłoszenia ponownie przed zakończeniem okresu, za jaki przysługiwał zasiłek macierzyński na pierwsze dziecko. Ubezpieczona dokonała zgłoszenia do ubezpieczenia chorobowego w dniu 14 maja 2014 r. i opłaciła składkę – po uzyskaniu zgody organu rentowego od tego dnia. Sąd drugiej instancji wskazał (podobnie jak  ZUS), że na dziecko urodzone w dniu 6 czerwca 2014 r. ubezpieczona nie mogła otrzymać zasiłku macierzyńskiego w wysokości wynikającej z kwoty zadeklarowanej jako podstawa wymiaru składek, lecz od kwoty wynikającej z zastosowania art. 49 ust. 1 ustawy zasiłkowej (czyli od podstawy minimalnej). Sąd Najwyższy uznał natomiast, że w stanie faktycznym sprawy znajduje zastosowanie art. 43 ustawy o świadczeniach pieniężnych, ponieważ przerwa miedzy pobieraniem zasiłków w związku z urodzeniem pierwszego i drugiego dziecka nie przekroczyła trzech miesięcy kalendarzowych.

Wyrok SN z dnia 7 grudnia 2016 r., II UK 478/15

To, że lekarze orzecznicy ZUS uzdrawiają w cudowny sposób osoby wnioskujące o rentę z tytułu niezdolności do pracy, nikogo już nie dziwi. Ostatnio jednak pojawia się nowa praktyka ZUS. Od korzystnych orzeczeń lekarza orzecznika,  stwierdzających całkowitą lub częściową niezdolność do pracy, zarzut wadliwości zgłasza Prezes Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Praktycznie wszystkie decyzje odmawiające prawa do renty, które trafiły na moje ręce w tym roku, były wynikiem zgłoszonego przez Prezesa zarzutu wadliwości, a klienci otrzymywali następującą informację:

Czym jest zarzut wadliwości?

Zgodnie z art. 14 d ustawy o emeryturach i rentach Prezes Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w terminie 14 dni od dnia wydania orzeczenia przez lekarza orzecznika, może zgłosić zarzut wadliwości orzeczenia i przekazać sprawę do rozpatrzenia komisji lekarskiej. O zgłoszeniu zarzutu wadliwości orzeczenia jednostka organizacyjna Zakładu niezwłocznie zawiadamia osobę zainteresowaną.

Oznacza to, że orzeczenie lekarza orzecznika może zostać poddane kontroli:

  • po pierwsze – przez osobę zainteresowaną, która w terminie 14 dni może złożyć sprzeciw,
  • po drugie – przez Prezesa Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, który w tym samym terminie może zgłosić zarzut wadliwości orzeczenia. Wynika to z faktu, że do kompetencji Prezesa Zakładu Ubezpieczeń Społecznych należy m.in. nadzór nad wykonywaniem orzecznictwa w zakresie niezdolności do pracy.

W jednym i w drugim przypadku sprawa zostaje przekazana do rozpatrzenia przez komisję lekarską. Prezes Zakładu może przekazać do rozpoznania przez komisję lekarską każdą sprawę, jeżeli stwierdzi, że orzeczenie lekarza orzecznika jest niezgodne ze stanem faktycznym lub zasadami orzecznictwa o niezdolności do pracy.

Nie trudno się domyślić, że komisja podzieli zdanie Prezesa ZUS, zweryfikuje orzeczenie lekarza orzecznika i ustali, że zainteresowany jest zdolny do pracy. W efekcie zostanie wydana decyzja odmowna, którą trzeba będzie skarżyć do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych.

Co istotne, uprawnienie kontrolne Prezesa ZUS zazwyczaj realizowane jest przed wydaniem decyzji w sprawie o świadczenie z ubezpieczenia społecznego. Sąd Najwyższy wskazuje jednak, że wykonywanie czynności nadzorczych przez Prezesa Zakładu, nie jest wyłączone także po wydaniu i uprawomocnieniu się decyzji w sprawie świadczeń (wyrok Sądu Najwyższego  z dnia 3 grudnia 2013 r., I UK 190/13).

Ustawa o systemie ubezpieczeń społecznych określa terminy uiszczania składek na ubezpieczenia społeczne, w tym także składek na dobrowolne ubezpieczenia chorobowe. W razie opóźnienia w płatności, ubezpieczony może wystąpić do ZUS z wnioskiem o wyrażenie zgody na opłacenie składki chorobowej po terminie.

Termin płatności składek został określony następująco:

  • dla osób fizycznych opłacających składki wyłącznie za siebie – nie później niż do 10 dnia następnego miesiąca,
  • dla jednostek budżetowych do 5 dnia następnego miesiąca,
  • dla pozostałych płatników – do 15 dnia następnego miesiąca.

Terminowe opłacanie składek jest warunkiem koniecznym podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu. Ustawodawca uznał bowiem, że osoba składająca wniosek o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym, która oczekuje świadczeń z tego tytułu (np. zasiłku chorobowego), zobowiązana jest do opłacania składki w terminie i we właściwej wysokości.

Co dzieje się w sytuacji opóźnienia w płatności składek?

Stosownie do art. 14. ust. 2 nieterminowe opłacenie należnej składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe powoduje ustanie tego ubezpieczenia z mocy prawa.

W pojęciu „nieopłacenia w terminie składki należnej na ubezpieczenie” mieszczą się trzy sytuacje:

  • nieopłacenie w ogóle w terminie składki za dany miesiąc,
  • opłacenie składki w terminie, ale w niepełnej wysokości,
  • opłacenie składki w pełniej wysokości, lecz po terminie.

Co istotne, dobrowolne ubezpieczenie chorobowe wygasa nawet w sytuacji, gdy osoba zobowiązana nie ponosi winy za nieopłacenie składki chorobowej.

Zgoda na opłacenie składki chorobowej po terminie

W uzasadnionych przypadkach Zakład, na wniosek ubezpieczonego, może wyrazić zgodę na opłacenie składki po terminie. Pozytywna decyzja ZUS-u powoduje w takiej sytuacji kontynuowanie dotychczasowego stosunku dobrowolnego ubezpieczenia społecznego. Oznacza to ni mniej ni więcej – że w praktyce to ZUS decyduje o tym, czy otrzymamy zasiłek czy nie.

Tu pojawiają się wątpliwości – jakimi przesłankami powinien kierować się ZUS, wydając decyzję o wyrażeniu zgody na opłacenie składki po terminie, bądź o odmowie wyrażenia tejże zgody. Ustawa na ten temat milczy. Nie oznacza to jednak przyznania Zakładowi niczym nieskrępowanego uznania w uwzględnieniu lub nieuwzględnieniu wniosku o wyrażenie zgody.

Sąd Najwyższy wskazał, że chociaż przesłanki wyrażenia przez organ rentowy zgody na opłacenie składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe po terminie nie zostały określone przez ustawodawcę, jednak należy przyjąć, że przesłankami tymi są okoliczności związane z przebiegiem samego ubezpieczenia chorobowego i przyczynami uchybienia terminu do opłacenia składki.

Na ocenę zasadności uwzględnienia wniosku o przywrócenie uchybionego terminu wpływa zatem m.in.:

  • dotychczasowy przebieg ubezpieczenia ( czy osoba regularnie uiszcza składki ubezpieczeniowe i jest rzetelnym płatnikiem składek),
  • czy wcześniej osoba wnioskująca występowała o wyrażenie zgody na opłacenie składek po terminie, jeśli tak ile razy i z jakich powodów.

Jako przyczyny uzasadniające wyrażenie zgody na opłacenie składek po terminie sądy wskazują m.in.:

  • chorobę ubezpieczonego,
  • nagły wyjazd,
  • brak pieniędzy wywołany czynnikami niezależnymi od ubezpieczonego,
  • siłę wyższą,
  • wypadek losowy,
  • inne okoliczności, które obiektywnie wyjaśniają, że zapłata składek w terminie była niemożliwa albo
  • niezapłacenie ich w terminie było niezależne od woli ubezpieczonego, a samo niezapłacenie składek w terminie
  • nie było spowodowane tylko zaniedbaniem (brakiem staranności) ubezpieczonego,
  • niedoświadczenie w prowadzeniu działalności.

Możliwe jest także skuteczne powoływanie się na błąd biura rachunkowego, który źle obliczył składkę (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 19 stycznia 2016 r. I UK 35/15).

Ważne! ZUS przed wydaniem decyzji w przedmiocie wyrażenia zgody na opłacenie składki po terminie zobowiązany jest do dokładnego zbadania okoliczności sprawy, w tym w szczególności powodów opóźnienia wskazanych we wniosku o wyrażenie zgody na opłacenie składek po terminie (wyrok Sądu Apelacyjnego w Krakowie z dnia 22 stycznia 2013 r. III AUa 1024/12). Ustalenia organu rentowego powinny następnie znaleźć się w uzasadnieniu decyzji, która powinna wskazywać wnioskodawcy, jakimi przesłankami kierował się ZUS odmawiając wyrażenia zgody na opłacenie składki po terminie.

Jeśli organ rentowy wydając decyzję odmawiająca wyrażenia zgody, ogranicza się do zamieszczenia w uzasadnieniu stwierdzenia, że nie znalazł przesłanek zasługujących na pozytywne rozpatrzenie sprawy, to tego rodzaju argumentacja jest równoznaczna w istocie rzeczy z jej brakiem. Mamy wtedy do czynienia z działaniem organu rentowego o cechach zupełnej dowolności.

Uzasadnia to złożenie odwołania od decyzji ZUS do właściwego sądu pracy i ubezpieczeń społecznych.