Wydawać by się mogło, że określenie, czy chorujemy na tę samą chorobę czy inną, nie powinno nastręczać żadnych trudności. Faktycznie, w przypadku złamanej ręki i grypy, sprawa jest prosta. Problemy pojawiają się jednak w razie współwystępowania kilku schorzeń, w długim okresie czasu, oraz chorób które choć z pozoru się różnią, to jednak mogą dotykać jednego narządu naszego organizmu.
Kwestia ustalenia rodzaju choroby jest bardzo ważna z punktu widzenia prawa do zasiłku chorobowego.
Zasiłek chorobowy przysługuje bowiem przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy spowodowana została gruźlicą lub przypada na okres ciąży – nie dłużej niż przez 270 dni. Jest to tzw. okres zasiłkowy.
Do okres zasiłkowego wlicza się:
- wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy;
- okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni.
Zatem w sytuacji, gdy między poszczególnymi okresami niezdolności do pracy, spowodowanymi różnymi chorobami, wystąpi choćby jeden dzień przerwy, w którym ubezpieczony był zdolny do pracy, to okres zasiłkowy liczy się od nowa. Podobnie będzie w przypadku, gdy między poszczególnymi okresami niezdolności do pracy, spowodowanymi tymi samymi chorobami, wystąpi przerwa przekraczająca 60 dni.
Ta sama choroba a okres zasiłkowy
Często pojęcie tej samej choroby utożsamiane jest z numerem statystycznym choroby ustalanym według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10, która została opracowana przez Światową Organizację Zdrowia.
Tymczasem nawet w sytuacji określenia niezdolności do pracy różnymi symbolami, możliwe jest stwierdzenie tej samej choroby u ubezpieczonego w rozumieniu przepisu ustawy zasiłkowej.
Sąd Najwyższy wskazał bowiem, że pojęciem “ta sama choroba” należy objąć wszystkie schorzenia dotykające tego samego organu lub układu wchodzącego w skład organizmu człowieka. Nie należy odnosić go natomiast do identycznych numerów statystycznych, nadanych zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10, gdyż nie chodzi o identyczne objawy odpowiadające numerom statystycznym, lecz o opis stanu klinicznego konkretnego układu lub narządu, który – choć daje różne objawy, podpadające pod różne numery statystyczne – wciąż stanowi tę samą chorobę, skoro dotyczy tego samego narządu lub układu. Ta sama choroba rozciąga się również na zespół narządów, połączony w układ umożliwiający realizowanie określonych funkcji życiowych (tak np. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 26.01.2012 r., I BU 14/11, LEX nr 1215397; postanowienie Sądu Najwyższego z dnia z dnia 19.05.2015 r. I UK 408/14, L EX nr 1814906).
Przykładowo:
- w sprawie zakończonej wyrokiem Sądu Najwyższego z dnia 6.11.2008 r., II UK 86/09 za tą samą chorobę uznano zaburzenia pracy nerek i schorzenie układu moczowego,
- w sprawie zakończonej wyrokiem Sądu Rejonowego dla Warszawy Pragi – Południe w Warszawie z dnia 13.12.2016 r., VI U 544/15 chorobę dyskową i ucisk korzeni uznano za tą samą chorobę kręgosłupa lędźwiowego.
Podobnie za tą samą chorobę biegli uznali:
- zespół cieśni nadgarstka prawego i zespół cieśni nadgarstka lewego,
- zmiany zwyrodnieniowe biodra i dolegliwości bólowe kręgosłupa.
Pomocne L4
Z pomocą w ustaleniu, czy mamy do czynienia z tą samą czy inna chorobą, przychodzi zaświadczenie lekarskie stwierdzające czasową niezdolność do pracy. Jeżeli na zaświadczeniu znajdzie się kod literowy A – oznacza to niezdolność do pracy powstałą po przerwie nieprzekraczającej 60 dni, spowodowaną tą samą chorobą, która była przyczyną niezdolności do pracy przed przerwą. W takiej sytuacji okresy niezdolności do pracy należy wliczyć do jednego okresu zasiłkowego.
Jeżeli natomiast niezdolność do pracy jest spowodowana inną chorobą niż przed przerwą, kod literowy A nie powinien być zamieszczany na zaświadczeniu.
Zaświadczenie lekarskie to jednak nie ostateczność. Może ono bowiem zostać zweryfikowane przez lekarza orzecznika ZUS, który jest władny inaczej ocenić dane schorzenie, uznając je za tę samą chorobę.
Ostatecznie, w razie sporu sądowego, to biegły rozstrzyga, czy mamy do czynienia z tą samą czy inną chorobą. Praktyka sądowa pokazuje, że w wielu przypadkach nawet biegli mają wątpliwości, jak ocenić dane schorzenie.
{ 0 komentarze… dodaj teraz swój }